Pflegedienst droht mit Zusendung offener Forderungen

[Pandabär]

Hallo

Folgendes Problem: Mein Betreuter (Beatmungspatient, Pflegestufe 3) hat seinen Pflegevertrag gekündigt, da er mit dem Pflegedienst nicht zufrieden war.

Als die Kündigung beim Ambulanten Pflegedienst eingegangen ist, droht dieser mir damit, offene Forderungen in Höhe von etwa 10000 Euro (bestehen gegenüber der Krankenkasse und dem Sozialhilfeträger) in Rechnung zu stellen.

Der Pflegedienst hatte bisher die Forderungen versucht anwaltlich geltend zu machen gegenüber der Krankenkasse und dem Sozialhilfeträger. Der Anwalt wurde wohl durch eine Rechtsschutzversicherung bezahlt, die jetzt nicht mehr zahlen würde, wenn mein Betreuter nicht mehr Kunde des Pflegedienstes wäre.

Ich habe dem Pflegedienst erklärt, dass ich die Entscheidung meines Betreuten akzeptieren muss und nichts dagegen machen kann.

Der Pflegedienst behauptet, ich müsse jetzt für ihn die ausstehenden Kosten bei der Krankenkasse und beim Sozialhilfeträger eintreiben und will mir die Forderungen zusenden.

Ich habe erklärt, dass mein Betreuter mittellos ist und es weder Einkommen noch Vermögen zu pfänden gibt und dass der Pflegedienst die Kosten selbst gegenüber der Krankenkasse und dem Sozialamt eintreiben muss.

Liege ich richtig? Kann der Pflegedienst die Kosten gegenüber meinem Betreuten einfordern? Wie soll ich vorgehen, wenn mir der Pflegedienst eine Kostenaufstellung zuschickt'?

[agw]

Hallo Pandabär,

Also grundsätzlich solltest du dir erst mal den Vertrag anschauen der zwischen den beiden geschlossen wurde.
Bei der Forderungshöhe wird es auch sicher sinnvoll sein sich anwaltlich beraten zu lassen. Eine Rechtsberatung wie du vorzugehen hast kann hier nicht erfolgen.

Gruß,
Andreas

[michaela mohr]

Sorry Andreas aber ich glaube dafür brauchts (noch) nicht unbedingt einen Anwalt

Der Betreute hat eine Pflegestufe die den Pflegedienst berechtigt seine Leistung mit der KV und evtl. zusätzliche Leistungen (wegen ambulant vor stationär) mit dem Amt direkt abzurechnen.

Warum überhaupt zahlt die KV nicht? Das geschieht doch nur wenn irgendwas im Verhältnis Leistungsverpflichtung nicht schlüssig ist.

Als Vertreter des Betreuten solltest Du den Vertrag mit dem Pflegedienst kennen. Welche Aufgabenkreise hast Du?

Wenn Du Vertetung gegenüber Pflege- und Krankenkasse hast dann bist Du in die Sache involviert.

Mir ist zudem nicht klar wie Leistungen in Höhe von 10 000 Euro auflaufen konnten?
Wenn Die Leistung korrekt erbracht wurde dann ist die KV in der Pflicht zu zahlen. Ob die Leistung korrekt erbracht wurde müsstest Du als Betreuer beurteilen können.

Gib mal noch mehr Infos, so ist das alles sehr seltsam und einfach gar nicht zu verstehen.

Gruss Michaela

[fwu]

hallo beisammen,

wenn seit einem Jahr strittig ist , ob eine Höherstufung nach SGB XI angebracht ist , kann ich mir gut vorstellen , daß da vielleicht Leistungen des Pflegedienstes in Höhe von 800 € pro monat /x 12 = ca. 10.000 €) auflaufen , die von der Pflegekassse nicht übernommen werden. Wenn keine Höherstufung erfolgt , gibts natürlich auch keine
ergänzende Hilfe zur Pflege . Es könnte also auch sein, daß bei der Gesamtsumme auch Beträge dabei sind, die möglicherweise vom Sozialamt zu tragen wären .

Für alle Leistungen , die über die Pflegesachleistung der Pflegekasse hinaus gehen , haftet im verhältnis zum Pflegedienst erstmal der Patient .
Mal schauen , ob der Betreute jetzt nen Pflegedienst findet, der zukünftig auch erstmal auf seine Forderungen verzichten wird.


fwu

[Pandabär]

"Warum überhaupt zahlt die KV nicht?"
"Mir ist zudem nicht klar wie Leistungen in Höhe von 10 000 Euro auflaufen konnten?"

Die Versorgung meines Betreuten ist aufgrund der Beatmung sehr teuer für die Krankenkasse. Früher hatte die Krankenkasse eine 24 Stunden Intensivbehandlungspflege bewilligt. Irgendwann (noch bevor ich als Betreuer eingesetzt wurde) hatte die Krankenkasse diese Stunden einfach auf 20 herabgesetzt (Kosteneinsparung). Hiergegen hatte mein Betreuter Widerspruch eingelegt, da dies nicht rechtens war. Es kam in der Rechtssprechung ein neues Urteil heraus und die Finanzierung der 24 Stundenintensivpflege wurde neu geregelt (Entscheidung des Bundessozialgerichtes vom 17.06.2010; B3KR 7/09R). Dieses Urteil auf meinen Betreuten angewendet ergibt, dass ihm zwar nicht 24 Stunden aber schon 22 Stunden zugestanden hätten. Der Pflegedienst hatte versucht, die 2 fehlenden Stunden pro Tag per Anwalt einzutreiben. Außerdem gibt es aktuell einen Bescheid der Krankenkasse, der wieder ungerechtfertigt die Stunden für die Intensivbehandlungspfelge kürzt.

"Wenn Die Leistung korrekt erbracht wurde dann ist die KV in der Pflicht zu zahlen."

Macht sie aber leider nicht.

"Ob die Leistung korrekt erbracht wurde müsstest Du als Betreuer beurteilen können."

Die Leistung wurde korrekt erbracht. Dagegen sagt die Krankenkasse auch nichts.

"Welche Aufgabenkreise hast Du?"

Die diesbezüglichen Aufgabenkreise lauten:
Vertretung in Pflegerechtlichen Angelegenheiten
Geltendmachung und Abwehr von Ansprüchen auf Leistungen aller Art.
Keine Vermögenssorge.

"Als Vertreter des Betreuten solltest Du den Vertrag mit dem Pflegedienst kennen."

Im Pflegevertrag steht hierzu:
Leistungen im Bereich häuslicher Krankenpflege aufgrund ärztlicher Verordnung nach SGB V werden direkt mit der Krankenkasse abgerechnet. Sachleistungen im Bereich häuslicher Pflege nach SGB XI werden bis zur maximalen Höchstgrenze gemäß Pflegestufe direkt mit der Pflegekasse abgerechnet. Soweit für die Pflegeleistungen Vergütungen mit den Pflegekassen vereinbart sind, gelten diese Vergütungen ausschließlich. Leistungen, welche die Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekasse übersteigen oder die von den Kassen nicht erstattet werden, hat der Leistungsnehmer privat zu bezahlen. Dazu zählen die Investitionsaufwendungen nach § 82 SGB XI.

Das Sozialamt zahlt übrigens darum nicht, weil es sagt, erstmal muss die Krankenkasse mehr zahlen und seine Bescheide korrigieren, weil dann hat das Sozialamt weniger zu zahlen.

[michaela mohr]

Hallo

Irgendwann (noch bevor ich als Betreuer eingesetzt wurde) hatte die Krankenkasse diese Stunden einfach auf 20 herabgesetzt (Kosteneinsparung). Hiergegen hatte mein Betreuter Widerspruch eingelegt, da dies nicht rechtens war.

Das sind dann zwei Probleme auf einmal:

2. Also müsste der Betreuer jetzt im Namen seines Betreuten die ihm zustehende Leistung bei der KV erstreiten.
3. müsste eine Regelung gefunden werden damit der gekündigte Pflegedienst still hält bis die Rechtslage mit der KV geklärt ist.

Habe ich das jetzt richtig verstanden?

Zu 1: wäre wahrscheinlich doch ein Anwalt empfehlenswert, das hängt letztendlich von den juristischen Kenntnissen und der Auslastung des Betreuers ab.

Zu 2: im schlimmsten Fall liegt da eine Rechnung die nun eben nicht gezahlt werden kann mit dem üblichen Folgeprocedere.

Bei beiden Dingen halte ich die Entscheidung und Veranlassung für Betreuersache.

Gruss Michaela

[fwu]

hallo Pandabär,

aus der Vertragsvereinbarung :

Leistungen, welche die Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekasse übersteigen oder die von den Kassen nicht erstattet werden, hat der Leistungsnehmer privat zu bezahlen

ergibt sich meines Erachtens klar, daß der Patient alle Leistungen privat bezahlen muß, sofern Kranken- und Pflegekasse nicht zahlen.

In der Vereinbarung findet sich kein Hinweis, daß der Pflegedienst die Leistung solange stundet, bis über eventuelle Ansprüche gegenüber der Sozialversicheurng rechtskräftig durch das Sozialgericht entscheidet. Der Pflegedienst kann somit seine offenen Rechnungsbeträge geltend machen und dann gegebenenfalls die Auszahlungssprüche gegenüber der Krankenkasse pfänden, wenn das Sozialgericht die Zahlungspflicht feststellen würde .


fwu

[Pandabär]

Vielen Dank erstmal an alle für die Antworten


@fwu:

"Für alle Leistungen , die über die Pflegesachleistung der Pflegekasse hinaus gehen , haftet im verhältnis zum Pflegedienst erstmal der Patient ."

Es ist ja Hilfe zur Pflege beantragt und bewilligt aber das Sozialamt zahlte bisher nur, wenn die Kosten bei der Krankenkasse abschließend geklärt waren und verwies auf § 2 SGB XII (Nachrang der Sozialhilfe) und da das Widerspruchsverfahren bei der Krankenkasse noch läuft, zahlt sie nichts.


@Michaela:

"Also müsste der Betreuer jetzt im Namen seines Betreuten die ihm zustehende Leistung bei der KV erstreiten. (…) wäre wahrscheinlich doch ein Anwalt empfehlenswert, das hängt letztendlich von den juristischen Kenntnissen und der Auslastung des Betreuers ab."

Das sehe ich mittlerweile genauso. Der Pflegedienst hat mir in der Zwischenzeit seine offenen Forderungen zugeschickt. Er will jetzt aber doch erstmal selbst versuchen, die Forderungen gegenüber der Krankenkasse per Anwalt einzutreiben. Ich habe ebenfalls noch mal ein Schreiben an die Krankenkasse geschickt und um Bearbeitung des Widerspruches gebeten. Falls dies nicht geschieht, werde ich wohl Klage einreichen müssen (ob mit oder ohne Anwalt).

"müsste eine Regelung gefunden werden damit der gekündigte Pflegedienst still hält bis die Rechtslage mit der KV geklärt ist. (…) im schlimmsten Fall liegt da eine Rechnung die nun eben nicht gezahlt werden kann mit dem üblichen Folgeprocedere."

Ich habe dem Pflegedienst geschrieben, dass die offenen Forderungen der Behandlungspflege Leistungen nach § 37 Abs. 2 SGB V sind, die mein Betreuter keinesfalls privat zahlen muss. Die Leistungen müssen von der Krankenkasse gezahlt werden.

Weiterhin habe ich dem Pflegedienst geschrieben, dass der Sozialhilfeträger erst dann zahlt, wenn die vorrangigen Leistungen geklärt sind. Da mein Betreuter kein pfändbares Einkommen oder Vermögen besitzt und nichts aus eigener Tasche an den Pflegedienst zahlen kann, wird der Pflegedienst die Leistungen stunden (müssen). Zumindest würde eine Eintreibung bei meinem Betreuten eh nichts bringen.

Bevor mein Betreuter sich so unverschuldet verschuldet, werde dann doch lieber die Krankenkasse verklagen. Schließlich stehen ihm die Leistungen der Krankenkasse zu.


@fwu:

" aus der Vertragsvereinbarung : Leistungen, welche die Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekasse übersteigen oder die von den Kassen nicht erstattet werden, hat der Leistungsnehmer privat zu bezahlen ergibt sich meines Erachtens klar, daß der Patient alle Leistungen privat bezahlen muß, sofern Kranken- und Pflegekasse nicht zahlen."

Die Passage des Vertrages halte ich für rechtswidrig (?)

Der Pandabär

[michaela mohr]

welche die Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekasse übersteigen

der Knackpunkt dabei dürfte sein: die Leistungspflicht. Das hiesse dann dass (Zitat):

Dieses Urteil auf meinen Betreuten angewendet ergibt, dass ihm zwar nicht 24 Stunden aber schon 22 Stunden zugestanden hätten.

per Anwalt durchgesetzt werden müsste und eine Nachzahlung erfolgen sollte.

Gruss Michaela

[Pandabär]

"per Anwalt durchgesetzt werden müsste und eine Nachzahlung erfolgen sollte."