Kostenübernahme/Gabe bei nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten

[Tina L.]

Hallo,

eine Klientin von mir soll 5 x tgl. Augentropfen bekommen. Die Kasse will die Gabe der Augentropfen nicht zahlen, weil die nicht verschreibungspflichtig sind. Der Augenarzt hat die verordnet, ebenso die Gabe.

Der Pflegedienst fährt meine Klientin eh 3 x tgl. an und träufelt ihr dann die Tropfen in die Augen, aber 2 x fehlen nun und alleine bekommt sie das nicht hin.

Ich meine irgendwo gelesen zu haben, dass die Kasse die Gabe durch den Pflegedienst auch bei nicht verschreibungspflichtigen Medis trotzdem zahlen muss. Sie hat sich die ja nicht selber gekauft und erwartet nun, dass die Kasse zahlt, die wurden ja schon verordnet.

Schon alleine, dass sie die selber zahlen soll kann nicht richtig sein, weil sie die ja dringend benötigt. Eigentlich müssten diese Kosten doch auch von der Krankenkasse übernommen werden, oder?

[MorganaNight]

Liebe Tina L.,

leider kann ich Dir aus eigener Erfahrung sagen (arbeite in der Verwaltung einer HKP) das die Krankenkasse nur für 3x tgl. die Kosten für Augentropfen übernimmt, egal ob verschreibungspflichtige Medikamente oder nicht.

LG Morgana

[Tina L.]

Hallo,

ich habe was gefunden

MDK-Qualittsprfung

Da heißt es :

"...Für die Medikamentengabe ist es also unerheblich, ob das verordnete Medikament verschreibungspflichtig ist oder nicht. Nach § 37 Abs. 2 SGB V umfasst häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, also u.a. auch Medikamentengabe, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist."

Meine Betreute braucht die Tropfen 5 x tgl., sie kann sich die nicht selber geben. Ansonsten ist die ganze Behandlung gefährdet.

Das Argument in der Ablehnung war ja nicht die Anzahl der Gaben, sondern, dass das Medikament nicht verschreibungspflichtig wäre. Auch wenn die Kasse das evtl. als Vorwand nutzen möchte, ich kann nur darauf antworten.

[Nadine]

Mein Lebensgefährte arbeitet auch für einen ambulanten Pflegedienst. Er sagt auch, dass die Gabe von AT generell von den Kassen von 5 auf 3xtägl. gekürzt wird. Das die AT verschreibungspflichtig sind oder nicht, wäre aber dabei egal.

Die Augenärzte würden wohl meist einlenken und die Gabe auf 3 x täglich beschränken. Inwieweit das zum Wohl des Patienten ist...?!

[Tina L.]

Hallo Nadine,

mal schauen was die Krankenkasse auf meinem Widerspruch antwortet.

Schließlich gibt es einen Behandlungsplan und der Arzt hat sich ja was dabei gedacht, wenn er das 5 x tgl. verordnet. Meine Betreute hatte einen Tumor am Auge, der nicht operiert werden konnte, sondern bestrahlt wurde und das Ganze hat ja schon einen Sinn. Die Kassen spinnen momentan eh wieder total herum, finde ich jedenfalls...

[Nadine]

Da bin ich auch gespannt drauf, berichte mal!

Ich finde das auch alles andere als in Ordnung, der Arzt muss doch wissen was er warum verordnet!

Ich hoffe, dein Widerspruch bewirkt was!

LG Nadine

Hallo allseits,

ich vermute, hier liegt ein bekanntes Missverständnis zugrunde. Auch wenn die Pflegekasse bei der Krankenkasse angesiedelt ist, sind es rechtlich zwei unterschiedliche Kassen. Also wenn man bei der Krankenkasse anruft und fragt nach dem MDK Termin, heißt es im besten Fall, wir stellen durch. Es kommt auch schon vor, dass es heißt, haben wir nichts zu tun. Rufen sie bitte bei der Pflegekasse an, obwohl es der gleiche Namen ist.

So gibt es in der Pflege Leistungen der Krankenkasse und Leistungen der Pflegekasse. Das Verabreichen von Medikamenten ist Sache der Pflegekasse, nicht der Krankenkasse. Die Notwendigkeit, dass die Medikamenten gereicht werden, entscheidet natürlich nicht der Arzt. Der entscheidet, dass die Patientien sie bekommt, wie und von wem geht ihn nichts an. Kann auch ein Familienangehöriger oder die Nachbarin sein. Völlig egal.
Wer die Medikamente verabreicht, ist zunächst Sache des MDK, also des Knecht Ruprecht der Pflegekasse. Wenn eine Pflegestufe besteht, kann der Pflegedienst dann die Leistung Verabreichen von Medikamenten abrechnen. Wenn nun die Pflegekasse sich darauf beruft, dass diese Medikamenten nicht verschreibungspflichtig sind, dann ist diese Entscheidung schlicht rechtswidrig. Der Einspruch geht gegen den Bescheid der Pflegekasse notfalls auch per Anwalt.

Fakt ist, dass die Pflegekasse sich eines Urteils nicht erlauben darf, ob jemand Medikamente bekommt oder nicht. Wenn der Arzt sie für erforderlich erachtet, müssen sie verabreicht werden. Wenn die Person es selbst nicht kann, dann durch eine andere. Wenn niemand dafür vorhanden ist, dann der Pflegedienst. Ihm obliegt es, die Augentropfen in dem Maße zu geben, wie sie verschrieben sind. Wenn der Pflegedienst das nicht leisten kann oder will, muss man schauen, ob ein anderer Pflegedienst es macht.

Wenn die Pflegekasse aber nur 3 Einsätze dem Pflegedienst bezahlt, der Arzt aber 5 mal verordnet, dann ist die Entscheidung des Pflegekasse anzufechten.

Doch jetzt kommt der Hammer: auch die Pflegekasse schaut, was muss sie zahlen und was braucht sie nicht zu zahlen. Ob jemand ausreichend behandelt wird und die notwendige Versorgung erhält, ist der Pflegekasse reichlich egal. Es gilt sowenig wie möglich und nur soviel wie nötig. Aber nicht nötig im Sinne der Patienten, sondern im Sinne des Gesetzes. Es kann also sein, dass die Pflegekasse nur max. drei mal Medikamentengabe zu zahlen hat. Dann wird der Widerspruch abgelehnt. Dann bleibt die Möglichkeit, sich bei der Patientenberatung Rat zu holen. Gegebenfalls wäre evtl. die Pflegekasse vor den Kadi zu zerren. Das ist für sie alltäglich und nichts Bewegendes.

Ein Pflegedienst, mit dem ich lange Zeit eng zusammengearbeitet habe, sagte, dass es an der Tagesordnung ist, die Pflegekassen zu verklagen. Notfalls auch in die Berufungsinstanz. Und wenn sie sehen, dass sie den Prozess verlieren, dann machen sie fix eine Ausnahme, so dass ein Urteil auf gar keinen Fall ergeht und wohlmöglich zur Grundlage ähnlich gelagerter Fälle genommen werden könne. So geschehen in der psychologischen Fachpflege bei chronischer Depression und einem massiven Einsatz vom Neurologen und dem Pflegedienst und dem beauftragten Anwalt.

Machen wir uns nichts vor - der Staat und die Politik schränkt zusehends die Versorgung und die Fürsorge für seine Bürger ein. An allen Ecken und Enden. So halt auch in der Pflege.

Ich hoffe ich konnte, die Zusammenhänge etwas verdeutlichen.
Heinz

Hallo,

wie sieht es eigentlich mit der Verordnungspflege aus? Das ist eine Pflege, die der Arzt verschreibt, wenn der Patient nicht in der Lage ist seine Medikamente zuverlässig zu nehmen. Wir hatten für meine Mutter diese Verordnungspflege. D.h. der Pflegedienst kam ausschließlich ins Haus um die Medikamente zu geben. wäre das eine Möglichkeit auf die man zusätzlich zurückgreifen könnte oder kann man da nichts kombinieren?

Gruß, Ursula

[Nadine]

Hallo Ursula!

Das ist dasselbe. Bei uns heißt das "Behandlungspflege" und der Arzt muss einen Behandlungsschein rausschreiben, sonst darf der Pflegedienst die Medikamente gar nicht verabreichen. Auf Grundlage dieses Behandlungsscheins rechnet der Pflegedienst dann mit der Kasse (Medigabe lt. SGB V) ab. Gleiches gibt es z.Bsp. für Wundverbände, Katheter legen, Sondenernährung etc.

[NuRock]

Ich arbeite bei einer Krankenkasse (bei uns ist auch die Pflegekasse im Haus) und schau mal was die Handlungsempfehlung hierzu sagt.
Ich vermute, dass es hierzu schon eine Rechtssprechung gibt, die die Anzahl der "Gabe" auf "X" begrenzt.


Die Antwort versuch ich schnellsmöglich zu liefern!


Gruß
Frank