Dies ist ein Beitrag zum Thema AOK verweigert Aufnahme im Unterforum Gesundheitssorge - Arzteinwilligungen - Krankenkasse , Teil der Rechtsfragen im Rahmen des Betreuungsrechts
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich habe einen Fall übernommen, der etwas verzwickt ist. Der Betreute ist 59 Jahre alt, ...
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09.08.2022, 15:22 | #1 |
Forums-Azubi
Registriert seit: 01.02.2018
Beiträge: 35
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AOK verweigert Aufnahme
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich habe einen Fall übernommen, der etwas verzwickt ist. Der Betreute ist 59 Jahre alt, war die letzten 6 Wochen im Krankenhaus und ist nun zu Hause mit Pflegedienst. Der Betroffene ist nicht kranken- und pflegeversichert. Nach Auskunft der hießigen AOK war er dort bis 2005 versichert, hat dann aber einen Nachweis (welcher der AOK nicht mehr vorliegt) erbracht, dass er in eine private KV wechselt und ist also von der AOK ausgeschieden. Der Betroffene und dessen Angehörige können oder wollen keine AUskunft geben, bei welcher PKV er zuletzt versichert war. Eventuell war er auch tatsächlich gar nicht mehr versichert seit 2005. Meine Recherchen haben zumindest nichts ergeben. Berufstätig war er eigentlich nie. Er hat bis 1997 wohl irgendwo nebenbei gearbeitet, aber dann nur noch studiert. Ich bin auf die Idee gekommen, dass mir evtl. die DRV Auskunft geben kann, wo er versichert war, aber auch da liegen keine Daten vor. Seit 04/2022 erhält er nun ALG II. Nun stellt sich also die Frage mit der KV und PV, weil er dringende Medikamente benötigt, die KH-Rechnung bezahlt werden muss und ein Pflegegrad festgestellt werden muss. Ich komme nicht weiter. Die AOK lehnt die Aufnahme ab, da angebliche die nicht bekannte PKV zuständig ist. Nun habe ich also Kostenübernahme beim Sozialhilfeträger gestellt. Dieser ist angeblich nicht zuständig, weil noch kein Pflegegrad festgestellt wurde. Das Jobcenter übernimmt auch keine Kranken- und Pflegekosten, weil dieses angeblich nur den KV-Beitrag zahlt und somit Versicherungsschutz gegeben wäre. Wie kann ich in diesem Fall an die Feststellung eines Pflegegrades kommen und gibt es eine Möglichkeit, dass die AOK ihn wieder nehmen muss, auch wenn er zwischenzeitlich wirklich bei einer PKV gewesen wäre? Ich bedanke mich ganz herzlich im Voraus und sende sonnige Grüße aus Niederbayern! |
09.08.2022, 15:29 | #2 |
Forums-Geselle
Registriert seit: 30.11.2019
Ort: Berlin
Beiträge: 114
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Hallo Ulrike,
herzlichen Glückwunsch zu einem der Fälle, in dem sich kein Träger verantwortlich fühlt und jeder auf den anderen verweist. Der Fall liest sich allerdings so, als wenn tatsächlich kein Anspruch mehr auf Aufnahme in die GKV bestünde. Das kann beispielsweise sein, wenn der Betr. zuletzt in einer privaten KV gg. Krankheit versichert war. Wenn auch die private KV die Versicherung berechtigterweise ablehnt (hier wären die Beendigungsgründe zu prüfen), bleibt letztlich nur noch die Möglichkeit, gegen Kostenerstattung beim Sozialhilfeträger "versichert" zu sein (§ 264 SGB V). Das entspricht vom Leistungsumfang aber nicht ganz der GKV, das muss dir bzw. dem Betroffenen klar sein. |
09.08.2022, 17:32 | #3 | |
Routinier
Registriert seit: 29.10.2018
Beiträge: 1,224
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Zitat:
Sofern der Betreute nicht mehr als Student eingeschrieben ist (die Exmatrikulation liegt vor?) sollte eigentlich die Auffangversicherungspflicht nach § 5 Abs. 13 SGB V greifen und die AOK müsste ihn wieder aufnehmen. Wird aber vermutlich auf einen Rechtsstreit hinauslaufen. In der Zwischenzeit dürfte tatsächlich erstmal der Sozialhilfeträger leistungspflichtig sein, denn der Betreute ist ja zunächst einmal nicht krankenversichert, bzw. die Krankenversicherung wird erst auf dem Klageweg zu erstreiten sein. Hier wäre auch eine einstweilige Anordnung gegen den Sozialhilfeträger möglich, sollte der sich weiter stur stellen. |
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09.08.2022, 17:39 | #4 |
Berufsbetreuer
Registriert seit: 21.02.2008
Ort: Hessen
Beiträge: 1,181
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Die AOK behauptet, der Betreute sei damals zu eine PKV gewechselt, kann das aber nicht belegen. Ich hatte mal einen ähnlichen Fall: der Herr hatte sich die Beiträge sparen wollen und konnte nur aus der GKV ausscheiden indem er behauptete, bei einer PKV versichert zu sein. Dies hatte er durch die Antragsformulare der PKV "bewiesen" war dort aber nie Mitglied geworden. Die GKV musste ihn dann nehmen.
Sollte auch hier der Betreute nicht in einer PKV gewesen sein, müsste die AOK ihn wohl wieder nehmen, allerdings kämen wohl beträchtliche Beitragsschulden auf den Betreuten zu. Wichtig: umgehend Sozialhilfeantrag bzgl. Krankenversicherung/Krankenhilfe stellen. Sollte es zur Krankenhilfe nach §48 SGB XII oder der unechten Versicherung nach §264 SGB V kommen, wird das Sozialamt ein Gutachten zur Pflegebedürftigkeit beauftragen müssen. Beim Jobcenter hat der gute Mann wohl auch nichts mehr verloren, die sollen ihn ins SGB XII überleiten. Parallel dazu schon mal einen Erwerbsminderungsrentenantrag stellen. Über die Meldung zur KVdR kann sich vielleicht auch der ine oder andere Sachverhalt aufklären. |
09.08.2022, 17:59 | #5 |
Moderator
Registriert seit: 24.03.2005
Ort: Duisburg, Ruhrgebiet, NRW
Beiträge: 5,714
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Was hat der Betreute denn vor dem Krankenhausaufenthalt gemacht. Wovon hat er seinen Lebensunterhalt bestritten. Nur wenn man das weiß, kann man doch in die eine oder andere Richtung spekulieren.
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Mit vielen Grüßen Horst Deinert Weitere Infos: https://www.lexikon-betreuungsrecht.de |
09.08.2022, 19:57 | #6 |
Berufsbetreuer
Registriert seit: 21.02.2008
Ort: Hessen
Beiträge: 1,181
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Gerade, wenn man noch im Trüben fischt, ist es besser, die möglicherweise relevanten Anträge schon mal formlos rauszuhauen. Man steht ab dem ersten Tag der Betreuung in Verantwortung und Haftung. Anträge wieder zurückzunehmen, wenn sie sich später als unzutreffend erweisen, ist eine leichte Übung.
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09.08.2022, 20:27 | #7 |
Forums-Geselle
Registriert seit: 22.02.2022
Ort: Bayern
Beiträge: 106
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Wenn er tatsächlich in einer PKV gewesen sein sollte - vlt. könnte man das über die Bank herausfinden - ob dort die letzten Jahre Beiträge gezahlt wurden - vor allem an WEN diese gezahlt wurden.
Kann man evtl. in der Wohnung alte Unterlagen sichten oder finden die helfen bei der Aufklärung? Das alles ist zwar auch umständlich - aber evtl. kommt man schneller weiter als wenn man es auf einen Rechtsstreit ankommen lassen muss. LG Sabine |
09.08.2022, 23:43 | #8 |
Moderator
Registriert seit: 24.03.2005
Ort: Duisburg, Ruhrgebiet, NRW
Beiträge: 5,714
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Wie Pilchemu schrieb, das Ganze spielte sich vor 2007 ab. Erst seither gibt es die allgemeine KV-Pflicht. Zuvor war man (vereinfacht ausgedrückt) nur als Arbeitnehmer unterhalb eines bestimmten Jahreseinkommens (Beitragsbemessungsgrenze) versicherungspflichtig. Lag man darüber (oder war man selbstandig oder Beamter), konnte man sich freiwillig versichern (in der GKV oder der PKv) oder es ganz bleiben lassen. Offenbar war der Betreute damals freiwillig in der GKV und konnte daher austreten. Vielleicht war aber in der Zeit nach 2007 erwas, was eine Versicherungspflicht begründete. Das sind immerhin 15 Jahre. Also: was hat der Betreute eigentlich gemacht?
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