Wohngruppenzuschlag § 38 SGB XI

[Annegret]

Hallo in die Runde,

hat jemand von euch (positive?) Erfahrungen mit dem Wohngruppenzuschlag für ambulant betreute Wohngemeinschaften? -> § 38a SGB XII: Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen

Ich habe schon Rat gesucht bei der Koordiantionstelle ambulant betreute Wohngemeinschaften in Bayern , aber das Problem konnte dort nicht beantwortet werden.

Meine B. wohnt in einer amb. betreuten WG und der Wohngruppenzuschlag wurde von ihrer Pflegekasse bewilligt und "parkt" seither auf ihrem Konto. Für die Verwendung käme z.B. in Betracht, den gemeinsam erwählten Pflegedienst damit zu beauftragen, "das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten" zu leisten (Organisation und Begleitung zu gemeinsamen Ausflügen etc.)

Laut § 38a Absatz 1 Satz 3 muss die WG aber diese Person oder den Dienstleister gemeinschaftlich beauftragen.

Das ist aber praktisch unmöglich, weil nicht allen Bewohnern der Wohngruppenzuschlag zur Verfügung steht: Bei manchen hat die Pflegekasse die Bewilligung abgelehnt, bei manchen rechnet das Sozialamt den WG-Zuschlag auf die Pflegeleistungen an (was m.E. streitbar ist), und ein Bewohner erhält den Zuschlag und ist der unrichtigen Ansicht, dass er den für private Ausgaben verjubeln kann.

Auch das Sozialamt meiner B. will auf Anraten seiner Rechtsabteilung den WG-Zuschlag auf die individuellen Pflegeleistungen anrechnen. Hier würde ich dann aber der Pflegekasse mitteilen müssen, dass der WG-Zuschlag nicht zweckentsprechend verwendet werden kann - nämlich für gemeinschaftlich genutzte Angebote - und der Betrag müsste m.E. an die Pflegekasse zurückgegeben werden. Das Sozialamt konnte meiner Argumentation folgen und wartet darauf, dass ich eine Verwendung nachweise ... hier beißt sich nun die Katze in den Schwanz, siehe gemeinschaftliche Beauftragung ...

Ich bin rechtlich nicht wasserfest genug, um eine Lösung für das Problem zu sehen. Auch herrscht bei den anderen Bewohnern/ihren Vertretern kaum rechtliches Problemverständnis und auch wenig hoffnungsfroher Kamfgeist.

Zeitweise würde ich gern ein Ei drauf schmeißen und den WG-Zuschlag an die Kasse zurückgeben. Aber es würde meiner B. (und der WG) ja viel Lebensqualität bringen und ich will noch nicht das Handtuch schmeißen.

Wäre das - obwohl es ein Gruppenproblem ist - ein Fall, um anwaltliche Beratungshilfe beantragen zu können? Meine B. erhält aber keine Grundsicherung, ist knapp drüber mit ihrer Rente

LG und schöne Pfingsten
Annegret

[michaela mohr]

Hallo Annegret, meinst du mit Wohnruppenzuschlag das hier:
Landespflegegeld
oder ist damit die Leistung für verminderte Alltagskompetenz gemeint?

Ich gebe zu ich weiss nicht was der Wohngruppenzuschlag ist, sorry.

[sonnyblue3]

Hallo Annegret,
diese Gedanken habe ich mir noch nie gemacht. Wenn Deine Betreute in einer ambulanten Wohngemeinschaft lebt, gibt es doch auch automatisch jede Menge an gemeinsamer Ausgaben: Reinigung, Kochen, etc.
Der Zuschlag wird nicht für die Pflege verwendet, sondern für die Ausgaben, die im Pflegeheim im Pflegesatz inbegriffen sind, in der Wohngemeinschaft aber auf alle umgelegt werden.
Die Krankenkasse bewilligt oder eben nicht. Ein Nachweis über die Verwendung muss der Krankenkasse gegenüber nicht erbracht werden.
Wenn Deine Betreute keine Selbstzahlerin ist, alles bis aufs Taschengeld vom Sozialamt übernommen wird, und sie auch für die WG nur Unkosten in Taschengeldform (individuelle Ausgaben für Hygieneartikel, Fußpflege, Frisör, private Einkäufe) hat, würde ich es tatsächlich dem Sozialamt überlassen.
Deshalb beantrage ich im Normalfall den Wohngruppenzuschlag und nehme eine Ablehnung nur zur Kenntnis.
Bislang waren meine Wohngruppenzuschlagsempfänger immer Selbstzahler, da ist das Thema nie aufgekommen.
Eine mir bekannte Wohngruppe erhebt schon vertraglich den Anspruch auf diesen Zuschlag. Wer diese Leistungen nicht von der KK bezahlt bekommt, muss sie dann sogar privat bezahlen. In diesem Fall würde ich dann schon für meine Betreute kämpfen....

Gruß,
Sonnyblue3

[Annegret]

Hallo Annegret, meinst du mit Wohnruppenzuschlag das hier:
Landespflegegeld
oder ist damit die Leistung für verminderte Alltagskompetenz gemeint?

@Michaela, beides nicht ... Wohngruppenzuschlag erhalten Bewohner von amb. betreuten Wohngruppen von der Pflegekasse, um Tätigkeiten zu bezahlen, die keine individuellen Pflegeleistungen sind.

++++

Die Krankenkasse bewilligt oder eben nicht. Ein Nachweis über die Verwendung muss der Krankenkasse gegenüber nicht erbracht werden.

@Sonnyblue - Woraus rechtlich aber m.E. nicht geschlussfolgert werden kann, dass eine zweckfremde Verwendung gestattet ist! Bei Zweckentfremdung hätte die Pflegekasse sicherlich Anspruch auf Rückzahlung.

Wenn Deine Betreute keine Selbstzahlerin ist, alles bis aufs Taschengeld vom Sozialamt übernommen wird, und sie auch für die WG nur Unkosten in Taschengeldform (individuelle Ausgaben für Hygieneartikel, Fußpflege, Frisör, private Einkäufe) hat, würde ich es tatsächlich dem Sozialamt überlassen.

So ganz stimme ich dir hier nicht zu:
Es ist abzugrenzen, zwischen individuellen Pflegeleistungen und WG-Gruppen- Tätigkeiten, die sich die WG zusätzlich einkaufen kann. Wenn das Sozialamt den WG-Zuschlag auf die individuellen Pflegeleistungen anrechnet, dann ist das aus meiner Sicht ganz klar eine Zweckentfremdung. Der Zweck der Verwendung steht im Gesetz und ändert sich nicht durch die fehlende Nachweispflicht. Bei der Einkommensteuererklärung müssen ja auch nicht alle Nachweise eingereicht werden, bei einer Überprüfung sollte man die Nachweise aber vorlegen können.

Zweckbestimmt wäre z.B.
Tätigkeiten zur Vorbereitung von gemeinsamen Festen, Ausflügen, gemeinsam Kochen, Basteln, Organisation von WG-Versammlungen, vermutlich auch hauswirtschaftl. Tätigkeiten in Gemeinschaftsräumen etc.

Aktuell erbringt der Pflegedienst für die Bewohner die individuellen Pflege-Leistungen. Mit entsprechend niedriger Qualität/Kapazität organisiert er unentgeltich WG-Feste und WG-Versammlungen, die Reinigung des gemeinsamen Aufenthaltsraums. Hier könnte man mehr Butter an die Fische (Lebensqualität) bringen, wenn vertraglich Leistungen gemeinsam eingekauft werden könnten mit dem WG-Zuschlag.

Ich weiß nicht, wie ich für meine B. eine Vertrag abschließen kann für solche WG-gemeinschaftlich genutzten Tätigkeiten ohne alle Bewohner im Boot zu haben wie es § 38a verlangt.

Hat noch jemand von euch eine Idee, ob hier Beratungshilfe greifen würde? (B. knapp über der Grundsicherung, erhält Hilfe zur Pflege SGB XII)

[mimi91]

Ich weiß nicht, ob es unterschiedliche Anträge gibt. In denen, die mir bekannt sind, wird u. a. folgende Frage gestellt:


Ist in der Wohngruppe eine Person (Präsenzkraft) zur Erbringung gemeinschaftlicher Aufgaben tätig?



Dies bestätigt mir die dafür beauftragte Person (i. d. R. Mitarbeiterin des ambulanten Pflegedienstes) mit Name und Unterschrift. Sie kreuzt mir dafür noch die Bereiche an, in denen sie tätig ist, z. B. betreuende, verwaltende, organisatorische oder hauswirtschaftliche.


Das reicht aus. Ein Nachweis über eine konkrete Verwendung wurde bisher nicht verlangt. Dieser nachweis wäre m. E. der "Betreuungs- und Dienstleistungsvertrag" , der mit dem betreuenden Pflegedienst geschlossen wird, in dem sind alle diese gemeinschaftlichen "Wahlleistungen" inkl. Verpflegung enthalten.


Der Anspruch auf den pauschalen Zuschlag von 214€ mit dem Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung besteht, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind. Das wird mit dem Antrag geprüft. Weitere Nachweise werden nicht verlangt. Folgende Voraussetzungen müssen erfüllt sein: 1. Wohnen in ambulant betreuter Wohngruppe mit häuslicher pflegerischer Versorgung, 2. Erhalt von Pflegeleistungen (Sach, Kombi, Geld oder Entlastung), 3. eine Person ist von den Bewohnern gemeinschaftlich beauftragt allgemeine Unterstützung zu leisten (Nachweis durch Unterschrift im Antrag s. o.), 4. es sich um gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mind. 3 Pflegebedürftigen (mit mind. Pflegegrad 1) und höchstens 12 Bewohnern handelt.

[Annegret]

Der Wohngruppenzuschlag parkt immer noch auf dem Konto meiner Betreuten!
Der ambulante Pflegedienst stellt eine Präsenzkraft, die auch "organisatorische oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten" erbringt. Dafür wird der Wohngruppenzuschlag von der Pflegekasse (214€ monatlich) gewährt.

1. Wohin mit dem Geld?
Ich habe die Pflegedienstleiterin mehrfach aufgefordert, diese Leistung in Rechnung zu stellen: Kostenaufstellung der geleisteten Tätigkeiten, dann durch die Anzahl der Bewohner teilen und Rechnung an jeden Bewohner.
Sie ist dazu nicht in der Lage: Aus Zeitmangel Bürotätigkeiten zu verrichten und Unwissenheit/Unbelehrbarkeit - sie wüsste, dass sie das nicht abrechnen dürfe.

2. Rechnungstellung Fristen
Da der WG-Zuschlag nur zweckbestimmt einzusetzen ist, müsste meine B. der Pflegekasse die Beträge zurückerstatten, wenn keine Verwendung möglich ist.

Ich möchte der PD-Leiterin nun eine Frist setzen. Ich stolpere aber bei meiner Recherche darüber, dass keine Pflicht zur Rechnungsstellung besteht, wenn die Leistung an eine Privatperson erbracht wird (nur Quittung bei Erhalt des Geldes). Somit gibt es wohl auch keine Frist - und der PD könnte die Bezahlung der Leistung zeitlich unbefristet einmahnen?
https://www.invoiz.de/welche-fristen...on-rechnungen/

3. Die Vermögenssorge
hat die bevollmächtigte Tochter der Betreuten.
Ich habe die AK Organisation der ambulanten Versorgung, Behörden, Versicherungen, Wohnungsangelegenheiten, Gesundheitssorge

Die bevollmächtigte Tochter will nun den WG-Zuschlag anderweitig ausgeben und Personen anheuern, die zum Singen, Basteln und zur Klangschalentherapie ins Haus kommen. Das wäre aus meiner Sicht eine rechtswidrige Zweckentfremdung, auch wenn bei der Pflegekasse keine Nachweise vorgelegt werden müssen.

Ich habe der Tochter die Bestimmung erläutert. Sie interpretiert die Rechtslage anders. Hier geht es mir um die Haftung. Muss ich die Pflegekasse informieren? Darf ich da wegschauen und der Tochter raten, mir lieber nix über die Verwendung zu erzählen?

[Annegret]

Zitat von Annegret

Laut § 38a Absatz 1 Satz 3 muss die WG aber diese Person oder den Dienstleister gemeinschaftlich beauftragen.

Das ist aber praktisch unmöglich, weil nicht allen Bewohnern der Wohngruppenzuschlag zur Verfügung steht: Bei manchen hat die Pflegekasse die Bewilligung abgelehnt, bei manchen rechnet das Sozialamt den WG-Zuschlag auf die Pflegeleistungen an (was m.E. streitbar ist), und ein Bewohner erhält den Zuschlag und ist der unrichtigen Ansicht, dass er den für private Ausgaben verjubeln kann.

Ich hatte der Pflegekasse schriftlich mitgeteilt, dass eine gemeinsame Beauftragung aus o.g. Gründen nicht möglich ist.
Statt einer schriftlichen Antwort bekam ich einen Anruf aus der Rechtsabteilung: Diese sei nicht zwingend erforderlich. Es wäre ausreichend, wenn es eine Präsenzkraft gibt, die diese Leistungen erbringt. Der PD solle die Leistung in Rechnung stellen und es sei Aufgabe der Bewohner, die Rechnung zu bezahlen bzw. Angelegenheit des PDs, die Bezahlung zu verfolgen.


Nun lese ich DAS:

Haftungsrisiko „Gemeinschaftliche Beauftragung“ der Präsenzkraft
Ein neues Beispiel: für den Wohngruppenzuschlag in ambulanten Pflege-WGs gem. § 38a SGB XI in Höhe von 214 € muss die notwendige Präsenzkraft „gemeinschaftlich“ beauftragt werden. Werden vertragliche Formerfordernisse nicht eingehalten, droht seitens der Pflegekasse ein jährlicher Leistungsverlust von 2.568 €, für die der rechtliche Betreuer des Bewohners haftet, wenn keine Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden.

Das Bundessozialgericht hatte am 18.02.2016 (B 3 P 5/14 R) entschieden, dass die Beauftragung einer bestimmten Präsenzkraft durch die Bewohnergemeinschaft auf Grund einer gemeinsamen Auswahl erfolgen müsse mit einer gemeinsamen Festlegung ihres konkreten Aufgabenkreises.

(...)
Betreuer von WG-Bewohnern sollten sich daher von den Arbeitgebern der Präsenzkräfte schriftlich zusichern lassen, das mit allen Bewohnern gleichlautende Verträge abgeschlossen sind. Falls dem nicht so ist und der Wohngruppenzuschlag endgültig abgelehnt wird, haftet der Betreuter dann nicht.

In etlichen Bewohnerversammlungen hatte ich das Problem angesprochen. Die anderen Bewohner bzw. deren Bevollmächtigte ignorieren mich standhaft und wollen/können meine Ausführungen nicht verstehen. Ich kann ja auch nicht ermitteln, ob sie den WG-Zuschlag beantragt haben oder wie sie den verwenden.

Jedenfalls gibt es über die Festlegung der Aufgaben der Präsenzkraft nichts Schriftliches. Man könnte vielleicht ein Vertragsverhältnis interpretieren über konkludentes Handeln - da z.B. akzeptiert wird, dass die Präsenzkraft die Haushaltskasse verwaltet.

Ein mir zu krasses Mittel wäre, die rechtliche Betreuung für die Bewohner anzuregen. Die "dicke Luft" müsste dann meine Bereute ausbaden.

[mimi91]

Guten Morgen,


bei dieser Leistung bestehen bei allen Beteiligten noch immer große Unklarheiten. Selbst die Pflegekassen sind hinsichtlich der notwendigen Vertragsverhältnisse oftmals im Unklaren. Das musste ich auch bei einer Versammlung in einer Senioren-WG feststellen.
Im Fall meiner Betreuten hiess es in den Unterlagen der Krankenkasse zwar, dass eine Person von den Bewohnern gemeinschaftlich zu beauftragen ist, was der ambulante Pflegedienst auch schrifltich bestätigt hat, aber nicht, dass hierüber ein Vertragsverhältnis bestehen muss.



Hier hat sich die WG beraten lassen und in der Konsequenz wurde dann tatsächlich ein Vertrag erstellt, gemeinschaftlich von den Bewohnern, die die Leistung bewilligt bekommen...


Eine neutrale Beratung des Pflegedienstes und der WG würde ich auch in deinem Fall empfehlen. Ich weiss nicht, in welchem Bundesland du arbeitest. In RLP ist es die Landeszentrale für Gesundheitsförderung mit der Landesberatungsstelle Neues Wohnen.

[FFB]

Zitat von mimi91

Im Fall meiner Betreuten hiess es in den Unterlagen der Krankenkasse zwar, dass eine Person von den Bewohnern gemeinschaftlich zu beauftragen ist, was der ambulante Pflegedienst auch schrifltich bestätigt hat, aber nicht, dass hierüber ein Vertragsverhältnis bestehen muss.

Wo soll da der Unterschied bestehen? Wenn man jemanden beauftragt hat (und der Auftragnehmer das sogar bestätigt hat), dann bedeutet das doch im Allgemeinen, dass ein Vertragsverhältnis begründet wurde.

[mimi91]

Zitat von FFB

Wo soll da der Unterschied bestehen? Wenn man jemanden beauftragt hat (und der Auftragnehmer das sogar bestätigt hat), dann bedeutet das doch im Allgemeinen, dass ein Vertragsverhältnis begründet wurde.

Ich habe mich unklar ausgedrückt: es gibt Kassen, bei denen reicht zur Genehmigung des Zuschlages ein Stempel und eine Unterschrift der Präsenzkraft des Pflegedienstes auf einen Formular, wo unter dem Passus "in der WG ist eine Präsenzkraft zur Erbringung gemeinschaftlicher Aufgaben tätig" ja angekreuzt ist; bei anderen Kassen ist explizit der zwischen allen teilnehmenden Bewohnern und Präsenzkraft geschlossene Vertrag vorzulegen