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Kurzzeitpflege wurde überschritten, wer zahlt ?

Dies ist ein Beitrag zum Thema Kurzzeitpflege wurde überschritten, wer zahlt ? im Unterforum Beiträge zu Rechtsfragen bis 2015 , Teil der Rechtsfragen im Rahmen des Betreuungsrechts
Liebe Foris, wir haben im Verwandtenkreis momentan folgenden Fall: Eine ältere Dame wurde am Knie operiert. Nach der OP wurde ...


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Alt 03.11.2009, 11:38   #1
SBS
Forums-Azubi
 
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Registriert seit: 03.06.2009
Beiträge: 45
Standard Kurzzeitpflege wurde überschritten, wer zahlt ?

Liebe Foris,

wir haben im Verwandtenkreis momentan folgenden Fall:

Eine ältere Dame wurde am Knie operiert. Nach der OP wurde festgestellt, dass noch eine zweite OP nötig sein wird.

Zwischen der ersten und zweiten OP muss die ältere Dame nunmehr in der Kurzzeitpflege untergebracht werden.

Sie bezieht nur eine kleine Rente von etwa 600,00 €.

Da sie keine Pflegestufe hat, hat die Krankenkasse eine Zahlung der Kurzzeitpflege abgelehnt, so dass das Sozialamt für die Kurzzeitpflegekosten aufkommt.

Nun gibt es vom Krankenhaus eine Regelung, dass eine Neuaufnahme erst wieder nach 1 Monat möglich sein wird, so dass der Aufenthalt im Pflegeheim 31 Tage dauern wird.

Das Sozialamt lehnt die Zahlung der zusätzlichen 3 Tage Pflegeheim ab.

Muss das so hingenommen werden ?


Liebe Grüße

Sabine
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Alt 03.11.2009, 14:17   #2
Berufsbetreuer / Verfahrenspfleger
 
Registriert seit: 25.10.2009
Beiträge: 911
Standard

Hallo!

Da sind mir ein paar Details unklar:
1.) Wenn die Dame keine "Pflegestufe hat", wieso soll sie dann auf Kurzzeitpflege...? Aufpassen - da gibt es ein paar SGB-Fallstricke.
2.) Wenn das Sozialamt für die Kurzzeitpflege auskommt, dann muss ein wie auch immer gearteter Pflegebedarf nachgewiesen sein. Wo soll die gute Dame denn nach der 2. OP hin...? Wenn sie danach eh in ein Pflegeheim muss, dann gilt es, das jetzt gleich in einem Aufwasch zu beantragen und zu organisieren.
3.) Wie lautet denn die Begründung der Ablehnung?
4.) Die "Regelung" des KH ist totaler Mist, wenn es keine medizinischen Gründe für diese Wartezeit zwischen den beiden OPs gibt - die gucken rein auf die Pauschale. Vielleicht sollte man da auch ansetzen.
Chesterfield ist offline  
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Alt 03.11.2009, 16:26   #3
SBS
Forums-Azubi
 
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Registriert seit: 03.06.2009
Beiträge: 45
Standard

Zitat:
Zitat von Chesterfield Beitrag anzeigen
Hallo!

Da sind mir ein paar Details unklar:
1.) Wenn die Dame keine "Pflegestufe hat", wieso soll sie dann auf Kurzzeitpflege...? Aufpassen - da gibt es ein paar SGB-Fallstricke.
2.) Wenn das Sozialamt für die Kurzzeitpflege auskommt, dann muss ein wie auch immer gearteter Pflegebedarf nachgewiesen sein. Wo soll die gute Dame denn nach der 2. OP hin...? Wenn sie danach eh in ein Pflegeheim muss, dann gilt es, das jetzt gleich in einem Aufwasch zu beantragen und zu organisieren.
3.) Wie lautet denn die Begründung der Ablehnung?
4.) Die "Regelung" des KH ist totaler Mist, wenn es keine medizinischen Gründe für diese Wartezeit zwischen den beiden OPs gibt - die gucken rein auf die Pauschale. Vielleicht sollte man da auch ansetzen.
Auch Hallo und vielen Dank dass du dich meiner Sache angenommen hast

1)
Sie darf derzeit das Knie nicht belasten, deshalb ist die Kurzzeitpflege notwendig.

2) Nach der zweiten OP soll angeblich alles wieder in Ordnung sein, höchstens Reha-Maßnahmen, die dann wieder von der Krankenkasse übernommen werden.

3) Also wurde die Pflegestufe ( da keine längerfristigen Einschränkungen zu erwarten sind ) seitens der Krankenkasse abgelehnt.

Ja leider sind es reine Formalien seitens des Krankenhauses, die zu diesen 3 Tagen der Überschneidung führen, und leider rückt keine Seite ( Sozialamt oder Krankenhaus ) von diesen bestehenden bürokratischen Grundsätzen ab.

LG Sabine
SBS ist offline  
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Alt 03.11.2009, 18:33   #4
Berufsbetreuer / Verfahrenspfleger
 
Registriert seit: 25.10.2009
Beiträge: 911
Standard

Guten Abend!

Zitat:
Zitat von SBS Beitrag anzeigen
Auch Hallo und vielen Dank dass du dich meiner Sache angenommen hast
Gern geschehen - hoffentlich hilft es Dir weiter.
Man kann hier nur Tipps geben - ohne rechtsberatenden Charakter versteht sich.


Zitat:
1)
Sie darf derzeit das Knie nicht belasten, deshalb ist die Kurzzeitpflege notwendig.
Ich schreib hier mal den § 14 Abs. 1 SGB XI rein, der "Pflegebedürftigkeit" definiert:
"Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15) der Hilfe bedürfen."
Demnach liegt in so einer Situation wie von Dir geschildert Pflegebedarf wohl tatsächlich nicht vor - alleine schon der zeitlichen Umstände wegen. Demnach wäre man im SGB XI (Pflegeversicherung) auch nicht richtig.
Aus dem Bauch raus würde ich hier ins SGB V gehen, wohl in den Abschnitt Krankenbehandlung (§ 27), evtl. doch sogar in die medizinische Reha - aber letztlich handelt es sich bei Sache auch nicht um eine Behinderung, sondern um einen vorübergehenden, krankheitsbedingten Versorgungsbedarf. Ob eine Kurzzeitpflegeeinrichtung eine hier geeignete Einrichtung überhaupt sein kann im Sinne dieses Gesetzbuchs, kann ich so aus dem Stand nicht beantworten - hätte da aber eher ein ungutes Gefühl.

Da aber das Sozialamt die Kosten für 28 Tage trägt, somit ja den stationärem Versorgungsbedarf offenbar durchaus anerkennt, ist mir auch recht schleierhaft, warum es die restlichen 3 Tage nicht drauflegt.
Da müsste man die Rechtsnorm kennen, nach der das Amt hier Leistung gewährt.


Zitat:
3) Also wurde die Pflegestufe ( da keine längerfristigen Einschränkungen zu erwarten sind ) seitens der Krankenkasse abgelehnt.
Das ist soweit klar - das deckt sich mit o. g. Rechtsnorm. Aber warum und mit welcher Begründung lehnt das Sozialamt die 3 Tage ab, übernimmt aber die 28 davor...? Ggf. müsste man halt 3 Tage den Pflegesatz übernehmen für eine sog. "Pflegestufe 0", da ja eben offensichtlich ein vorübergehender Bedarf an vollstationärer Versorgung für eben diese 31 Tage benötigt wird.
Da wäre die Argumentation des Amtes spannend.


Zitat:
Ja leider sind es reine Formalien seitens des Krankenhauses, die zu diesen 3 Tagen der Überschneidung führen, und leider rückt keine Seite ( Sozialamt oder Krankenhaus ) von diesen bestehenden bürokratischen Grundsätzen ab.
Harte Sache. Ich würde mir schriftlich vom zuständigen Oberarzt geben lassen, welcher Zeitraum zwischen den OPs medizinisch notwendig ist und warum konkret bei nicht medizinischer Notwendigkeit dieser Frist darauf bestanden wird.
Weicht das von den 31 Tagen ab und ist die Argumentation für die längere Dauer auf nicht medizinischen Gründen basierend, hat man was in der Hand. Sind die 31 dann doch medizinisch empfohlen, wäre eine Anfrage an die KV und PV sinnvoll, welche Maßnahme für die Zwischenzeit die denn vorschlagen. Die Versicherungen müssen hier ihrer Beratungspflicht nachkommen und können sich nicht rausreden.

Vielleicht hat ja ein anderer hier einen besseren Ansatz parat - mehr als das würde mir ad hoc auch nicht einfallen, wenn ich als Betreuer in dieser Lage wäre.
Durchaus tricky, die Sache.
Chesterfield ist offline  
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Alt 03.11.2009, 20:49   #5
SBS
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Zitat:
Zitat von Chesterfield Beitrag anzeigen
Sind die 31 dann doch medizinisch empfohlen, wäre eine Anfrage an die KV und PV sinnvoll, welche Maßnahme für die Zwischenzeit die denn vorschlagen. Die Versicherungen müssen hier ihrer Beratungspflicht nachkommen und können sich nicht rausreden.

Durchaus tricky, die Sache.
Hallo Chesterfield,
das haben wir gemacht. Wir haben uns auf § 37 Abs. 1 SGB V, die sogenannte Krankenhausvermeidungspflicht berufen. Aber diese Leistung hat die Krankenversicherung zum 30.09.2009 aus den vertraglichen Versicherungsleistungen gestrichen.

Vom Bauchgefühl her denke ich auch, dass man versuchen sollte, das Sozialamt weiter in die Pflicht zu nehmen.

Danke dir auf jeden Fall für deine Engegament.

Ganz liebe Grüße

Sabine
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Alt 10.11.2009, 17:24   #6
SBS
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Beiträge: 45
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So, wir haben nochmals beim Sozialamt nachgehakt und Hartknäckigkeit lohnt sich offensichtlich.

Wenn der Hausarzt oder das Krankenhaus ein Attest ausstellt, aus welchem hervorgeht, dass die OP aus medizinischen Gründen erst nach 31 Tagen stattfinden konnte, werden die 3 weiteren Tage Pflegeheim auch vom Sozialamt übernommen.

Danke nochmals

LG Sabine
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Alt 10.11.2009, 18:05   #7
Berufsbetreuer / Verfahrenspfleger
 
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Beiträge: 911
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Zitat:
Zitat von SBS Beitrag anzeigen
Wenn der Hausarzt oder das Krankenhaus ein Attest ausstellt, aus welchem hervorgeht, dass die OP aus medizinischen Gründen erst nach 31 Tagen stattfinden konnte, werden die 3 weiteren Tage Pflegeheim auch vom Sozialamt übernommen.
Sag ich doch!
Hoffentlich klappt das dann auch so wirklich.
__________________

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heimkosten, kurzzeitpflege, operation, pflegekosten, sozialamt, sozialhilfe

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