Hilfe!! Krankenkasse will nicht mehr zahlen

Hallo zusammen!


Die PKV (Beihilfe!!!) meines Vaters forderte vor einiger Zeit ein ärztliches Attest über die Notwendigkeit der verordneten Krankengymnastik und Massage. Als Reaktion auf die Vorlage dieses Attests hat mit die PKV nun mitgeteilt, dass ab sofort Massagen gar nicht und Krankengymnastik nur noch in einem Drittel der Fälle bezahlt werden. Wir reden insgesamt von Beträgen von -geschätzt -durchaus 500 Euro pro Monat.

Kann mit jemand sagen, wie ich hier am Besten Einspruch einlege bzw. was ich tun kann, um eine weitere Bezahlung der Anwendungen zu erreichen, die er nach Aussage der Hausärztin benötigt. Ich weiß, dass es einen Ombudsmann als Schiedsstelle für private Krankenversicherungen gibt - an dieser Stelle beteiligt sich die PKV meines Vaters aber leider nicht.


Vielen Dank für Eure Hilfe
Elinor

[zeiten]

hi elinor,
würde erst mal mir begründen lassen, wieso die versicherung nun nicht mehr zahlen will. und abchecken, was die ärztin geschrieben hat.

meine überlegung dazu: krankenkassen zahlen eigentlich nur heilbehandlungen. massagen zählen in vielen fällen aber da nicht dazu. (jetzt ein blöder vergleich: wenn du schmerzen in der schulter hast und dir ein körnerkissen drauf legst und es besser wird, gilt das auch nicht als heilbehandlung, weil es nicht medizinisch nachgewiesen ist... - kommt halt immer drauf an, in welche richtung man forscht. stichwort pharmalobby. -an massagen verdienen die nämlich nix. ) ups, schon ruhig bin, is ja nich das thema... aber für versicherungen natürlich gefundenes fressen, wenn die wo sparen können.

bei den gkvs werden eh schon lange fast keine massagen etc. mehr übernommen. jedenfalls nicht als dauerbehandlung.

bevor du ombutsmann einschaltest, erst mal rausfinden, was sie dir eigentlich "vorwerfen", will sagen, womit sie die weigerung begründen.

weiß nicht, ob dir das weiterhilft...

gruß, zeiten

[michaela mohr]

Hallo elinor,

mein Rat -aber mal eher ins Blaue hinein.......lass Dir die Ablehnung schriftlich geben und dabei durchblicken klagen zu wollen.
Gerade jetzt ist eine KV gerichtlich dazu gezwungen worden ein Hilfsmittel bereit zu stellen, dazu musste allerdings auch erst geklagt werden. Hierbei gings darum mit diesem Hilfsmittel eine dauerhafte Verschlechterung zu verhindern.

Vielleicht kann nochmal ein anderes Attest ausgestellt werden um die Notwendigkeit stärker hervorzuheben und unumgänglich zu machen.

Es ist eine blöde Krux mit diesen einzelnen Kassen, gerade bei den privaten, welche Dinge via AGB ausschliessen können oder auch nicht.

Grus Michaela

Hallo Michaela!

Die Ablehnung kam schriftlich.

Die Notwendigkeit der Massnahmen wurde von der Ärztin damit begründet, dass eine Verschlechterung des derzeitigen Zustandes (Pflegestufe 2, Rollstuhl, Zustand nach ausgedehnter intracerebraler Blutung 1998, HOPS) verhindert werden soll, dass Schmerzen gelindert werden sollen und dass gegebenenfalls sogar eine Verbesserung des Bewegungsbildes erreicht werden soll.

Der "beratende Arzt" der PKV, der meinen Vater nie auch nur von weitem gesehen hat, ist laut PKV der Ansicht, dass die Massage "keinen therapeutischen Nutzen" habe und "dass eine Behandlung mit Krankengymnastik die Woche ausreichend sei". Eine weitere inhaltliche Begründung gibt es nicht.

Dabei bekommt meine Vater zum Beispiel gar keine unspezifizierte "Krankengymnastik" sondern "Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage" bzw. seit neuestem "Krankengymnastik nach Bobath", und habe ich von der Ärztin, die das Attest ausstellte, auch erst ein Rezept eingereicht (Arztwechsel).

Die Massagen und die Physiotherapie werden schon seit 12 (!) Jahren von mittlerweile drei verschiedenen Ärten und Ärztinnen genau so und in diesem Umfang verodnet und offensichtlich also für notwendig befunden, und die Anwendungen wurden bisher von der PKV auch bezahlt. Eine deutliche Verschlechterung seines Zustandes konnte auf jeden Fall vermieden werden - die Pflegestufe hat noch nicht erhöht werden müssen.

Ich werde als erstes den Physiotherapeuten bitten, die Hausbesuche soweit möglich mit den Anwendungen abzurechnen, die die PKV noch bezuschussen möchte - wenn die PKV übel spielt, kann ich das auch.

Ansonsten möchte ich auf jeden Fall Widerspruch einlegen. Auch ich denke, dass da irgendwann ein weiteres Gutachten ins Spiel kommen wird. Mein Plan ist es, der Ärztin eine Kopie des Schreibens zukommen zu lassen und sie um Rat zu bitten. Außerdem werde ich gleich am Montag bei der Rechtsschutzversicherung meines Vaters aufschlagen mit dem Ziel, die Sache direkt einem Anwalt zu übergeben bzw. zumindest eine anwaltliche Konsultation einzuholen.

Ich habe ürigens nochmal nachgerechnet - ich denke, dass wir so von 350 bis 400 Euro (das ist so teuer, weil ja Hausbesuche hinzukommen) pro Monat reden - das allerdings nicht einmalig sondern auf Dauer.

Ganz hilflos fühle ich mich im Moment also nicht, aber ich hatte gehofft, hier noch einige Tips zu bekommen, wie ich vorgehen könnte und wie ich mit möglichst wenig Aufwand und "Ehrenrunden" mein Ziel erreichen kann.

Vielen Dank für Deine Tips
Elinor

Hallo zusammen!

Ich hätte da gleich noch eine Frage:

Damit ein Medikament, dass meine Mutter verordnet bekommen hat, von der PKV erstattet werden kann, verlangt die PKV ein Attest über dessen medizinische Notwendigkeit.

Normalerweise wüde ich damit bei der Ärztin aufschlagen und das Attest bekommen. Leider hat mich die PKV erst nach dem Tode meiner Mutter über die Notwendigkeit dieses Attests informiert. Meine Mutter ist ja nun logischerweise nicht mehr krankenversichert. Wenn ich noch ein entsprechendes Attest von der Ärztin bekommen könnte - ist die PKV dann verpflichtet, die Kosten für das Attest zu übernehmen - schließlich wurde das Medikament ja noch zu Lebzeiten für notwendig befunden und verordnet.

(Die PKV meiner Eltern spielt das Spiel "Wir versuchen es halt" - mit dem Erfolg, dass die medizinische Versorgung - bis jetzt - teurer wurde statt billiger...)


Viele Grüße
Elinor

Hallo zusammen!

Nachdem sich die PKV geweigert hatte, Physiotherapie im bisherigen Umfang weiter zu bezahlen, habe ich zuerst die Rechtsschutzversicherung und dann einen Anwalt kontaktiert.
Dieser hat einen kurzen aber knackigen Brief an die PKV geschrieben mit der Aufforderung, wie bisher zu erstatten.

Jetzt hat sich die PKV beim Anwalt gemeldet: Man werde wie bisher erstatten, schließlich habe nur ein Mißverständnis vorgelegen, das Attest der Ärztin (das ich aber garantiert hingeschickt habe, und auf das die PKV in ihrem Ablehnungsschreiben auch Bezug nimmt) habe noch gefehlt.

Eine fadenscheinigere Ausrede habe ich echt selten gehört.
Aber immerhin, so wie es aussieht, ist die Finanzierung der Therapie weiterhin gesichert.

Viele Grüße
Elinor

P.S.: Ich bin mal gespannt, was passiert, wenn ich die nächste Rechnung hinschicke .....