Neuregelungen der Pflegeversicherung, Auswirkungen

Hallo Miteinander,
als Vater einer psychisch behinderten Tochter, hat sich im Rahmen der Neuregelungen in der Pflegeversicherung seit 01.01.2017 leider eine "zusätzliche Baustelle" aufgetan.
Meine volljährige Tochter erhält Eingliederungshilfe(SGB XII) und wohnt im offenen Wohnverbund auf dem Klinikgelände des Sozialleistungsträgers. Sie hat bisher keinerlei Pflegegrad. Sie fühlt sich auch in keinster Weise pflegebedürftig im Sinne der Kriterien nach § 45a SGB XI (1>13), noch nach den neuen Modalitäten ( I- VI) im Rahmen der Pflegebegutachtung, was ich persönlich genau so sehe.
Der Sozialleistungsträger versucht nunmehr pauschal im gesamten Klientelbereich seiner psychisch Behinderten an Leistungen der Pflegekasse(Pauschalbetrag) heran zu kommen. Eine Verteilung der Pflegekosten auf mehrere Träger macht sicher Sinn, rechtfertigt m.E. aber nicht eine rechtswidrige Vorgehensweise auf den Schultern von psychisch Behinderten.
Meine Tochter ist durch mich (Versicherungsnehmer) bei einer privaten Krankenversicherung versichert. Der Sozialleistungsträger hat nun an meiner Tochter (als Versicherte) und mir (als Versicherungsnehmer) vorbei "...im berechtigten Interesse..." nach §95 SGB bei meiner privaten Krankenversicherung eine Leistungsgewährung nach §43a SGB XI und dem entsprechend eine Erstbegutachtung beantragt. Ich habe durch Info meiner priv. Krankenkasse davon Kenntnis bekommen.
Auf meine Widerspruchspetition (u.a. gem. Bundessozialgericht/Urteil v. 01.09.2005 Az. B 3P 9/04R) beim Sozialleistungsträger, wurde eingeräumt, dass "...der Antrag im berechtigten Interesse..." bei einer privaten Pflegeversicherung nicht möglich ist! Gleichwohl wurde auf eine Antragstellung in der Sache durch meine Tochter insistiert und umgehend meiner Tochter, sowie meiner privaten Pflegekasse ein Überleitungsbescheid nach § 93 SGB XII zugestellt.

Meine Fragen an das geschätzte Forum:

- Als Nichtjurist gehe ich davon aus, dass der "prophylaktischer" Übergangsbescheid nach §93 SGB XII rechtlich zulässig ist, auch wenn die Voraussetzungen(Antragstellung/Begutachtung) für Leistungen der Pflegekasse( egal ob ges. oder privat) noch gar nicht gegeben sind, "Drohkulisse" oder !?

- Ein Antragzwang zur Pflegegradeinstufung, kann es doch nicht geben, oder !?

- Welche Sanktionsmöglichkeiten bestehen seitens des Sozialleistungsträgers bei einer weiteren Antragsverweigerungen meiner Tochter (Begründung dazu würde hier den Rahmen sprengen)? Könnte z.B. der, dem Sozialleistungsträger entgangenen Pauschalbetrag (max. 266,00€ mtl.) meiner Tochter(ohne jegliches Einkommen) in Rechnung gestellt werden, ohne
dass eine positive Pflege- Begutachtung erfolgt ist ?

- Gibt es ähnliche Fälle in der Konstellation "private Krankenversicherung/priv. Pflegekasse?

Sorry, für den etwas umfangreicheren Einstieg ins Forum!
Dank` für jeden Beitrag!
Bernie

[Schnieder]

Hallo Bernie,

nur ganz kurz, es gibt zwar keinen Antragszwang, du bist aber im Rahmen deiner Mitwirkungspflicht verpflichtet, einen Antrag bei der Pflegekasse zu stellen (Subsidiaritätsprinzip).

Wenn du dieser Verpflichtung nicht nachkommst, werden Sanktionen verhängt.

Es sollte daher in deinem Interesse sein, den Antrag möglichst umgehend zu stellen. Sollte dann bei der Begutachtung festgestellt werden, dass kein Pflegegrad vorliegt, schickst du diesen Bescheid an den Sozialhilfeträger, sollte ein Pflegegrad festgestellt werden, wird der Sozialhilfeträger seine Leistungen um genau diesen Betrag kürzen.

Hallo Schnieder,


gilt diese Mitwirkungspflicht tatsächlich auch im Rahmen privater
Krankenversicherungen/privater Pflegekassen, zumal meine Tochter nur Versicherte ist und ich, als Versicherungsnehmer diese Versicherung bezahle?
Der Sozialleistungsträger hat ja auf Grund meiner Petition selbst eingeräumt, dass § 95 SGB bei einer privaten Versicherung nicht anwendbar ist. Bezieht sich dies allein auf das falsche Vorgehen hinsichtlich des Direktantrages bei meiner priv. Krankenversicherung ohne Beteiligung meiner Tochter? Dann habe ich etwas möglicherweise fehlinterpretiert. Aber hätte in dieser Petitionsantwort des Sozialleistungsträgers dann nicht logischerweise das Subsidiaritätsprinzip angeführt werden müssen und können ,- als "Druckargument; zumal merkwürdigerweise der Tenor von "meine Tochter auffordern" wechselte in mein "Tochter bitten"!?
Wenn also tatsächlich nur eine freiwillige Antragstellung meiner Tochter zur Pflegebegutachtung in Frage käme, welche Sanktionen wären bei einer Weigerung denkbar.
Die Gründe, warum ich meiner Tochter gegen dieses Gutachten rate, sind wiederum eine andere Baustelle. Ich bitte um Verständnis; nicht, dass ich hier als Grundsatz- Querulant gegen
Sozialleistungsträger gesehen werde.

[agw]

Hallo Bernie,

Mit deiner Fragestellung wärst du sicherlich in einem Forum zur Sozialversicherung besser angesiedelt. Wir sind hier ein Forum zum Betreuungsrecht.

[MurphysLaw]

Hallo Bernie,

ich denke, wie agw, dass du hier als "nur"-Vater nicht "richtig" bist und empfehle dir :

INTAKT Foren - INTAKT Forum

Dort diskutieren vor allem Eltern von behinderten Kindern über alle Themen und sind rechtlich auch gut bewandert!

Viel Erfolg und viele Grüsse,
MurphysLaw

[Schnieder]

Hallo Bernie,

ich mache hier keine Rechtsberatung - ist auch gar nicht erlaubt.

Daher nur soviel: solange du Leistungen eines Sozialträgers für deine Tochter in Anspruch nimmst, bist du verpflichtet bei anderen (vorrangig leistungspflichtigen Trägern - dazu zählt auch private Krankenversicherung) entsprechende Anträge zu stellen, damit dort geprüft werden kann, ob von dort Leistungen erbracht werden.

Wenn du den Antrag nicht stellen möchtest, hast du die Möglichkeit, dem Träger der Eingliederungshilfe mitzuteilen, dass du diese Leistungen nicht mehr in Anspruch nehmen willst.

Einen Gefallen tust du dir mit deinem Verhalten nicht. Du kannst aber gerne auch noch zu einem Fachanwalt für Sozialrecht gehen und dich dort informieren lassen.

Was du jetzt daraus machst ist deine Sache, ich habe zu dem Thema alles gesagt.

Allen einen herzlichen Dank; vor allem für den Hinweis auf "Intakt Foren". Mein Beitrag bzw. die "Baustelle" gehört sicher in ein anderes Forum!
In diesem Sinne, alles Gute...,
Bernie

[OliverS]

Hallo,

schon mit gesundem Menschenverstand stellt sich doch die Frage, warum der stets nachrangige (u. a. § 2 SGB XII) Sozialhilfeträger (und damit wir Steuerzahler), Sozialhilfeleistungen übernehmen soll, die der Leistungsempfänger aus eigenen Ansprüchen (hier privatrechtlich gegen die PKV) bewirken kann.

Durch die Änderung der Definition von Pflegebedürftigkeit (im Vordergrund steht nicht mehr der somatische Pflegebedarf nach Minuten) ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass nach Rechtslage 2017 tatsächlich Pflegebedürftigkeit (PG 2 oder höher) besteht und Leistungsansprüche gegen die Pflegeversicherung (hier PKV) bestehen, die auch vorrangig einzusetzen sind.

Da die PKV rechtlich kein Sozialleistungsträger im Sinne des Sozialgesetzbuches ist, kann der Sozialhilfeträger dort auch nicht selbst nach § 95 SGB XII Leistungen bewirken oder Erstattungsansprüche geltend machen. Aber er kann im Rahmen der Mitwirkungspflichten darauf bestehen, dass mögliche Ansprüche gegen andere Versicherungsträger geltend gemacht werden und die Sozialhilfe damit entlastet wird. Insofern ist die Anwendung von § 93 SGB XII m. E. auch folgerichtig, da sich der Sozialhilfeträger diese, originär dem Privatversicherten zustehenden, Ansprüche sichert. Es bedarf sicher einer erheblichen Überzeugungskraft, den Sozialhilfeträger davon zu überzeugen, dass der Leistungsantrag bei der PKV unzumutbar ist und damit die Grenzen der Mitwirkung überschritten werden (§§ 60 ff. SGB I).

Gruß
Oliver